第一部分 教 学

一  概述

[ 病名 ] 便秘是指大肠传导失常，导致大便秘结不通或排便间隔延长或排便艰涩不畅为主要症状的一种疾病。

便秘在临床上常见于各种疾病中，也可是一种症状出现，（如腹痛，胃脘痛，胆胀）

而我们此篇讨论的是以大便秘结为主要特点的一类疾病。

1 ．《内经》称便秘为“后不利，大便难”。认为与脾受寒湿侵袭有关。

《素问 . 厥论》：“太阴之厥（经气逆，邪气实），则腹满嗔胀，后不利”。

2 ．汉 . 张仲景称便秘为“脾约，闭，阴结，阳结”认为此病与寒热，气滞有关。设立了承气汤的苦寒泻下，麻子仁丸的养阴润下，厚朴三物汤的理气通下以及蜜煎导诸法，为后世医家认识和治疗本病确立了基本原则。

3 ．隋 . 《诸病源候论》提出了很多引起便秘的原因，如“邪在肾，亦令大便难”，“渴利之家，大便亦难”，“三焦五脏不和，阴阳失调都可引起便秘”。

4 ．金元时代：刘河涧：“热耗津液”

朱丹溪：提出分类为气，风，热，虚，湿秘

5 ．明 . 张景岳所论理法较为简明。他认为古方书中风，气，热，虚，湿还有热燥，风燥等之说，立名太烦，曰阴结，阳结足矣。“阳结者邪有余，宜攻宜泻者也，阴结者正不足，宜补宜滋者也。”

二  病象

1  大便次数减少，周期延长，经常 3 —— 5 日或 6 —— 7 日才能排便一次。

2  大便周期不延长，即大便次数不减，但粪质干燥，坚硬，排出困难。

3  少数患者虽有便意，粪质亦不干燥，但排便困难，不能顺利排出，即排便不畅。

4  伴症：腹胀，腹痛，头晕，头胀，嗳气食少，心烦，失眠，乏力气短，心悸，皮肤病，斑疹（排毒养颜胶囊）

三  病位

在大肠。与肺，脾，肾，肝关系密切。

大肠者，传导之官，变化出焉。所以各种原因最终引起大肠的传导失常。

1  肺与大肠相表里，肺热燥移于大肠，可导致大肠传导失常。

2  脾主运化，运化失常，导致糟粕内停，最终引起大肠传导失常。

3  肾生水液司二便，肾阴亏则肠道干涩：肾阳不足则命门火衰，阴寒内结，传导失常引起便秘。

4  肝主疏泄，肝失调达则不能助脾运化。

四  病类

古有风，气，热，虚，湿之分。

现有虚实之分。实证多为肠胃积热，气滞，阴寒积滞。虚证多为气秘，血秘，阴秘，阳秘。

五  病性

本病属于症状性病证，有虚实之分。实证包括：热秘，气秘，冷秘；虚证包括：气虚，血虚，阴虚，阳虚。

六  病程

轻重不一，病程长短各异。一般实证病程短，虚证病程长。是一种衰老的标志（《中医杂志》 92-8 《试述衰老与便秘》）

七  病因病机

病机关键：大肠传导失常。

饮食入胃，经脾胃的运化，吸收水谷精微，所剩糟粕，由大肠传送而出，成为大便。整个过程约需 24 —— 48 小时。正如《儒门事亲》 :” 胃为水谷之海 , 日受其新 , 以易其陈 , 一日一便乃常度也 .”

《内经》 :” 大肠者 , 传导之官 , 变化出焉 ”( 不宜分利 , 利小便 , 津液愈伤 , 涩滞愈甚 )

1  肠胃积热 素体阳盛 , 或热病之后 , 余热留恋 , 或肺热肺燥 , 下移大肠 , 或过食醇酒厚味 , 或过食辛辣 , 或过服热药 , 均可致肠胃积热 , 耗伤津液 , 肠道干涩 , 粪便干燥 , 难于排出 , 即所谓“热秘 ” 。《景岳全书 . 秘结》：“阳结证，必因邪火有余，以至津液干燥。”

2  气机郁滞 忧愁思虑，脾伤气结；或抑郁恼怒，肝郁气滞；或久坐少动，气机不利，均可导致腑气郁滞，通降失常，传导失职，糟粕内停，不得下行，或欲便不出，或出而不畅，或大便干结而成“气秘”。

3  阴寒积滞 恣食生冷，凝滞肠胃；或外感寒邪，积聚肠胃；或过服寒凉，阴寒内结，均可导致阴寒内盛，凝滞胃肠，失于传导，糟粕不行而成“冷秘”。

4  气虚阳衰 饮食劳倦，脾胃受损；或素体虚弱，阳气不足；或年老体弱，气虚阳衰；或久病产后，正气未复；或过食生冷，损伤阳气；或苦寒攻伐，伤阳耗气，均可导致气虚阳衰，气虚则大肠传导无力；阳虚则肠道失于温煦，阴寒内结，导致便下无力，大便艰涩。

5  阴亏血少 素体阴虚，津亏血少；或病后产后，阴血虚少；或失血夺汗，伤津亡血；或年高体弱，阴血亏虚；或辛香燥热，损耗阴血，均可导致阴亏血少，血虚则大肠不荣，阴亏则大肠干涩，导致大便干结，便下困难。

八  诊断

1  症状：排便次数减少，排便周期延长；或粪质坚硬，便下困难，或排出无力，出而不畅。

2  兼证：腹胀，腹痛，纳呆，头晕，口臭，肛裂，痔疮，排便带血，以及汗出气短，心悸等。

3  相关因素：发病常与外感寒热，饮食情志，脏腑失调，坐卧少动，年老体弱等有关。起病缓慢，对为慢性病变过程。

4  有关检查：纤维结肠镜检查有助于诊断（直肠癌——习惯改变；肠肌瘤——压迫直肠）。应除外其他内科疾病所出现的便秘症状，如胃痛。中老年对见，女性多见。

5  粪便在肠内停留时间延长，水分被吸收，从而大便干涩坚硬，不能按正常情况在 48 小时内排便一次者。

6  便质不干硬，时间间隔不长，但排便无力。

7  大便次数减少， 3 —— 4 日一次，甚至 7 —— 8 日一次。

8  次数正常，粪质干硬。

9  若是习惯性便秘，轻者 2 —— 3 天一次，但无大便艰难，和其他不适者，不属病态。

九  鉴别诊断

1  积聚 与便秘均有腹部包块，积聚是腹部各处均可出现，而形状不定。便秘是出现在小腹左侧，可扪及条索状物，便秘之包块是燥屎内结，通下排便后消失或减少。积聚之包块则与排便无关。

2  肛裂，痔疮 重者有便秘，疼痛引起，粪便表面黏有鲜红色血液。

十  辨证论治

(一)  辨证要点

1  排便周期：排便周期延长（多数情况），日数不定，伴腹胀，腹痛，排便艰难；排便周期不延长，大便干结，便下艰难；排便周期不延长，大便不干结，排出无力或不畅。所以不能单依靠排便周期论便秘，应结合排便和粪质情况，常人个体差异，周期延长，大便不干硬，数日不大便无所苦，不属便秘。

2  辩排便粪质：粪质干燥坚硬，便下困难，肛门灼热——燥热内结；粪质干结，排出艰难——阴寒凝滞；粪质不甚干结，排出断续不畅——气滞；欲便不出，粪质不干，便下无力——气虚。

3  辩舌质舌苔：舌红少苔，无苔或少苔——阴津亏少；舌淡少苔——气血不足；舌淡苔白滑——阴寒内结；舌苔黄燥或垢腻——肠胃积热。

4  审证求因（病史）：平日喜辛辣厚味——热秘（多致胃肠积热而成）；忧思之人少动之人——气秘（多致气机淤滞）；年老，病后，产后，渴利之人——气虚秘，血虚秘（多为气血阴津亏损）；素体阳虚，嗜食凉物——冷秘。

(二)  治疗原则

以“通”为立法，虽以通下为原则，但必须辩明寒热虚实。寒者热之，热者清之，虚者补之，实者泻之。

不可轻用大黄，芒硝，牵牛，巴豆而一味泻下（小女孩）。

实：驱邪为主。泻热，温散，通导为治本之法。辅以顺气导滞之品。标本兼治，邪去便通。

虚：养正为先。滋阴养血，益气温阳为治本之法 / 辅以甘温润肠之药。标本兼治，正盛便通。

《景岳全书》：“阳结者邪有余，宜攻宜泻者也；阴结者正不足，宜补宜滋者也 / 知斯二者即知秘结之纲领矣”。

(三)  分证治疗

实秘

1  肠胃积热

主证：大便干结，腹中胀满口臭口干。

兼次证：面红身热，心烦不安，多汗，时欲饮冷，小便短赤。

舌象：舌质红干，苔黄燥，或焦黄起芒刺。

脉象：滑数，或弦数。

治法：泻热导滞，润肠通便。

方药：麻子仁丸（麻仁，大黄，枳实，厚朴，杏仁，芍药）。本方重在泻热润肠，取其通便而不伤正，大黄，麻仁泻热润肠通便为主药，配以通腑厚朴，枳实，杏仁润肠，白蜜为丸意在缓下。

加减：热盛伤津加用生地，石斛，玄参以养阴生津；郁怒伤肝加用龙胆草，黄芩；外用药可用大田螺 3 个，皮硝 10g 上两味同捣烂，敷脐上，治疗热秘（中医杂志 92-7 ）

2  气机郁滞

主证：大便干结，欲便不出，腹中胀满。

兼次证：胸胁满闷，嗳气呃逆，食欲不振，肠鸣矢气，便后不畅。

舌象：舌苔薄白，或薄黄，或薄腻。

脉象：弦，或弦缓，或弦数，或弦紧。

治法：顺气导滞，降逆通便。

方药：六磨汤（《证治准绳》）（乌药，沉香，槟榔，枳实，木香，大黄）

加减：药后通便，可去大黄，槟榔；气郁化火（口苦，咽干，苔黄）加黄芩，栀子，龙胆草；通便灌肠用猪胆汁灌肠或葱蜜外导法均有效，可就地取材，因证治宜。

虚秘

1  气虚便秘

主证：虽有便意，临厕努挣乏力，难以排出。

兼次证：便后乏力，汗出气短，面白神疲，肢倦懒言。

舌象：舌淡胖，或舌边有齿痕，苔薄白。

脉象：细弱。

治法；补气健脾，润肠通便。

方药：黄芪汤。（《金匮要略》）（黄芪，陈皮，火麻仁，白蜜）

加减：气虚明显加党参，白术，增补气之功。气虚下陷加柴胡，升麻。不能一见便秘就通。

2  血虚便秘

主证：大便干结，努挣难下，面色苍白。

兼次证：头晕目眩，心悸气短，失眠健忘；或口干心烦，潮热盗汗，耳鸣，腰膝酸软。

舌象：舌质淡，苔白；或舌质红，少苔。

脉象：细，或细数。

治法：养血润燥，滋阴通便。

方药：润肠丸（《沈氏尊生书》）（当归，生地，麻仁，桃仁，枳壳）

加减：腹胀脘痞明显者，加厚朴以增强行气之功；若血虚有热，兼见口干心烦，舌质红，苔少，脉细数，易加何首乌，玉竹，知母等清热生津养阴。

3  阳虚便秘

主证：大便艰涩，排出困难．

兼次证：面色晄白，四肢不温，喜热怕冷，小便清长，或腹中冷痛，拘急拒按，或腰膝酸冷．

舌象：舌质淡，苔白，或薄腻．

脉象：沉迟或沉弦．

治法：温阳通便．

方药：济川煎．（《景岳全书》）（当归，牛膝，肉苁蓉，泽泻，升麻，枳壳）

加减：气虚者，可加黄芪，党参以益气。阳虚便秘可选用附子理中丸加肉桂，肉苁蓉，当归，锁阳，或用四神丸等。

十一．其他疗法

(一)  内服法：

1 ．黄粉 6g ，开水冲服，不可久用。

2 ．番泻叶 3 —— 6g , 开水泡服。老年人敏感不可用之过量。

3 ．蜂蜜 30g ，凉开水冲后空腹服。

4 ．草决明。炒 5 —— 10g ，开水冲（清头明目，降压）

5 ．老年便秘用首乌 20g 。

6 ．针刺肩使——大肠俞，天枢，支沟等。

实秘——泻法；虚秘——补法。

7 ．大黄粉 15g ，炒黏大米 50g （粉），蜂蜜适量，有各别需增加量，体质不同， 3 —— 5g / 次， 2- —— 3 次 / 天。

(二)  外用法 :

巴豆霜，干姜，良姜，白芥子，硫黄，甘遂，槟榔各等份研磨。米饭为丸，再捏成厚度 0 。 5cm ，直径 2cm 的药饼，贴药前将手洗净擦干，掌心涂上麻油，然后将药饼贴于二掌心，纱布包扎固定，大便通则将药洗去。

头熨法：《证治汇补》用大黄一两，巴豆五钱为末，葱白十枚，酒曲和成饼，加麝香三分，贴脐上布护火熨，觉肠中响甚去之（神灯）

提盆散：《杂病源流犀烛》 草乌为极细末，葱白一根，蘸草乌末纳肛门即通，此即霹雳箭，治大便不通。

穴位按压：在便前或登厕时用双手次指压迎香穴，以适当压力掀按或按摩 5 —— 10 分钟，治疗便秘或大便困难有很好疗效。

十二．转归与预后

1  便秘日久，肠道气机阻滞，见腹胀，脘闷，嗳气，纳呆，甚则呕吐。

2  浊阴不降，清阳不升，引起头晕，头胀痛，烦躁，易怒。

3  大便干结，可引起痔疮，肛裂，便血，可诱发疝气。多能短期内康复。年老体弱，产后，病后体虚便秘，气血不足，阴寒凝滞，难求速效，宜缓图之。

十三．预防调护

1  消除病因 少食煎炒，酒类辛辣，宜多食粗粮，蔬菜，多饮水。

2  避免久坐少动以流通气血。

3  不可久用缓泻药。

4  大便干硬，可用油栓类纳入肛中，使大便易于排除，防止局部损伤。

5  对于便秘数天，而且年老体弱者，尤其要注意细心护理。防止过度用力努挣引起虚脱，并可指导病人做导引术。柴胡，升麻量少则升提，多则疏干理气。

十四．小结